慢性肺源性心脏病的诊断
作者：刘辉国(译) 徐永健(校)
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000216Diagnostik des chronischen Cor pulmonale
Ch.Perings，St.Steiner，St.M.Perings
由于肺功能或肺结构的损害导致右心室肥厚和/或扩张的疾病称为慢性肺源性心脏病(简称慢性肺心病)。与小循环原发性阻力升高一样，可以形成肺动脉高压，从而引起右室功能失调。所以慢性肺心病是一种继发性心脏病，主要表现为在慢性疾病过程中右室压力增高，而左室及体循环血压不受影响。
应注意的是，各种原因的左心功能不全都可增加右心负荷，如缺血性心脏病或非缺血性心脏病如心瓣膜病，虽然它们都可引起肺动脉高压，但它们不是慢性肺心病。
, 百拇医药
病 史
由于肺心病诊断早晚对其预后影响非常大，因此早期发现及诊断特别重要。一个主要问题是随着病程进展而出现的临床表现常常与肺部基础疾病症状重叠，所以对于不同的基础疾病，平均需症状出现后2～5年才明确诊断。
通常相对较早出现的症状有疲乏和活动后气促。随着肺部病变的进展和/或低氧血症的加重，呼吸功能不全会越来越重，甚至静息时即感气促。与此同时，部分病人出现胸闷不适，几乎与心绞痛不能鉴别。胸痛可以发生在胸骨后或胸骨旁，与心肌相对缺血、心肌灌注减少有关(所谓的Jarisch-Betzold反射)。右室肥厚使血液贮备减少及血中氧含量下降可以加重这种缺血及相应的症状。此外，许多病人有心悸，多数为室上性心律失常所致。偶尔会出现晕厥前症状及晕厥，一般为劳累后出现，与肺动脉高压加剧、呼吸功能不全及活动后心输出量不能相应增加等致外周低氧血症加重有关。对于原因不明的意识丧失鉴别诊断时还应想到心律失常。
, 百拇医药 体格检查
仔细的体格检查有助于肺动脉高压、肺心病的诊断。属于右心负荷加重的典型体征有紫绀、35°仰卧位时持续的颈静脉怒张、肝颈回流征阳性及肝肿大等。右心功能不全进一步加重可出现肢端浮肿、腹水和全身水肿。
听诊时在第二心音增强，多伴有短促及固定的第二心音分裂。出现肺动脉瓣关闭不全时可闻及Grahan-Steel杂音。偶尔可闻及第三心音，即所谓的Carvallo征。三尖瓣关闭不全时在三尖瓣区可闻及全收缩期杂音，吸气时增强。
此外，体检还可以发现原发性疾病的典型体征，如系统性脉管炎和胶原性疾病的毛细血管扩张和硬皮症，导致肺泡低通气的神经骨骼疾病如脊柱后侧凸的肌肉营养不良或过度肥胖等。
肺功能检查
肺功能检查主要用来鉴别肺部原发疾病，如肺流量计和体容积描记仪对阻塞性和限制性肺通气功能障碍有鉴别作用，但不能发现肺动脉高压。CO弥散量的测定也是如此。
, 百拇医药
肺动脉高压及肺心病患者肺的气体交换改变常较明显。大多有低氧血症，与其原发疾病有关。先出现轻至中度有氧分压下降，可持续较长时间，只有当病情恶化时氧分压才急剧下降。不管什么样的原发病，当PaO2<60mmHg会出现有临床意义的缺氧性血管收缩，加重肺动脉高压。当持续高二氧化碳血症如PaCO2>44 mmHg时也会出现同样的结果，如呼吸泵衰竭时。熟悉上述诊断知识有助于对治疗尤其是长期氧疗的理解。
心电图
随着右室肥厚的加重，EKG开始有一定价值。总的看来，EKG检查特异性高而敏感性低。肺动脉平均压在40 mmHg以上时仍有50%的心电图在正常范围。当右心负荷进一步加重时，75%的EKG有阳性发现。有作者报道EKG的特异性在90%～100%之间。最常见的EKG改变有：SⅠ～QⅢ或电轴右偏，肺性P波(Ⅱ或Ⅲ导联的P波波幅>0.25mV)，V1～V3导联的T波倒置，完全或不完全性右束支传导阻滞。右室肥厚的Sokolow-Lyon指数(V1/2导联R波+V5/6导联S波>1.05mV)和如直到V6导联仍有明显的S波RS转换延迟提示右室肥厚。增加附加导联或结合肺功能检查也许更能增加EKG检查的说服力。 有作者发现，在25例常规EKG检查正常的COPD患者中，有6例右心导联(V1r～V6r及V7)EKG检查异常。另一位作者发现，修正了的Sokolow-Lyon指数(V3r导联的R波+V6导联的S波)结合氧分压与有创测定的肺动脉压力呈正相关(r=0.8)。
, 百拇医药
应该想到的是，COPD患者由于膈下移和肺气肿使心脏在胸腔的位置发生改变，心尖向背部旋转，从而右心贴近胸壁，出现EKG的变化，此时不一定有右室肥厚。合并存在有冠状动脉性心脏病或左心肥厚也会影响心电图检查的结果。
胸部X线检查
怀疑肺动脉高压和肺心病时胸片对肺和心可提供重要的诊断线索。它不仅有助于判断右房、右室和中央肺动脉大小，同时对原发性心脏病有鉴别作用。为了鉴别肺门淋巴结病与肺动脉高压时扩张的中央肺动脉的搏动，有时必须进行胸透检查。右肺动脉的下段宽度(正常时<16mm)与肺动脉压力具良好的相关性。
如果以肺动脉下段直径超过20mm作为判断标准，那么这项检查的敏感性为68%～95%，特异性为65%～88%，虽然此时还缺乏其它提示重度肺动脉高压的X线指标。X线检查诊断肺心病的标准及分期见表1。此外，胸片检查还能提示肺部的原发病，比方说肺实质性疾病如肺气肿或胸廓畸形如脊柱后侧凸等。
, 百拇医药
超声心动图检查
超声心动图检查是一种无创的方法，可以观测右室大小，判断肺动脉压力高低。二维或多普勒超声检查原则上可判断右室肥厚、扩张、收缩性能及肺动脉压力等。这项检查的最主要缺点是，至少对许多阻塞性肺病患者来说是如此，用标准方法检查时超声探测范围受限。如肺气肿时由于肺的干扰使回声窗变小。因此，这影响了超声检查，据有作者报道，仅65%～80%检查可以得到有价值的资料。
经剑突下探查或采用经食道技术可克服这些问题。超声心动图检查现在已得到很快的发展，与其它的影像学方法相比，其价格便宜、能随时重复、病人易耐受，因此它已成为一种常规诊断手段。
表1 肺动脉高压的X线表现分期 第1期
正常心脏大小
中央肺动脉增宽
, 百拇医药
肺动脉段突出
肺门截断征
第2期
由于右室流出道使胸骨后腔狭窄
右房增大
第3期
右室扩大致右室边缘可见
由于左室移位使心后腔狭窄
第4期
由于右房使心脏右侧增宽
右侧胸腔积液
腔静脉阻塞增宽
, 百拇医药
肝淤血或腹水致右侧膈肌上抬
通过测定右室游离壁的厚度(其正常值为0.5±0.05cm)，可以确定有无右室肥厚。与心肌活检相比，M超检查右室肥厚的敏感性为93%，特异性为95%。对于右室扩张它也有同样好的相关性。超声心动图检查时右室肥厚或扩张并不是唯一的形态或功能改变，表2整理了有关进一步的检查指标。表2 肺动脉高压的超声心动图表现 二维超声检查
腔静脉及肝静脉扩张
收缩期室间隔运动幅度下降
反常室间隔运动
右室肥厚及扩张
肺动脉增宽
M型超声检查
, 百拇医药
A波平坦或消失
EF斜坡降低
RV射血时间缩短
收缩中期部分瓣膜关闭
多普勒检查
三尖瓣关闭不全时测定
肺动脉压力(CW)
肺动脉瓣区加速时间缩短(PW)
肺动脉瓣关闭不全的证据
肺动脉压的测定可采用多普勒超声心动图检查，有三尖瓣关闭不全时通过持续多普勒(持续波)或通过脉冲式多普勒(脉冲波)测定肺动脉瓣区血流加速时间来判断。
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脉冲式多普勒检查 在越来越多的研究中很多作者证明脉冲多普勒检查(PW-Doppler)的加速时间与有创测定的肺动脉压力值有良好的相关性。该检查可以发现在肺动脉高压时由于肺动脉压力升高使右室射血时间缩短，从射血开始到最大血流速度这段时间内在肺血流窗内最大血流速度提前到收缩期内的前1/3内。这项检查与有创测定的肺动脉压力有良好的相关性，相关系数r从0.82～0.9。如以收缩期肺动脉压>30mmHg或肺动脉平均压升高>20mmHg作为标准，其诊断肺动脉高压的特异性和敏感性分别为71%～91%及75%～94%。
持续多普勒检查 如存在三尖瓣关闭不全时持续多普勒检查(CW-Doppler)可以无创但又相当准确地测定右室压力情况。这是Bernoulli定律——描述流体的压力与速度之间的关系——的具体运用。v.Bibra等报道，超声心动图检查对91%的显著肺动脉高压病人(肺动脉压力>40mmHg)和55%中度肺动脉高压病人(肺动脉压力介于25～39mmHg)可得到有价值的结果。Lei的资料也证实了这点，与有创测定的压力相比，对于中度肺动脉高压的敏感性和特异性分别为77%和89%。另外有作者发现两者之间相关系数为0.95，支持上述结果。
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在这已述的良好的相关性，超声心动图检查尤其适用于临床右心负荷增加时的检查。经食道超声检查与经胸壁超声检查相比，只有在少数情况下才有其优点，因此只有在特殊情况下才使用。
电子计算机体层扫描(CT)和磁共振(MRT)检查
CT可以对主要肺动脉无干扰地进行描述。由于其给予的正常值太宽，加上病人是否合作(吸气状态)也有部分影响，使这种方法的诊断价值受到限制。相应地，CT形态学检查结果与有创测定的肺动脉压力之间的相关性也波动较大(r从0.43～0.83)，也影响了对慢性肺动脉高压症定量测定。由于增强的螺旋CT能判断急性肺栓塞和测定右室容积，所以螺旋CT也基本上能显示右室扩张程度，同时能粗略测定室壁厚度。除了功能受限外，肺心病时主要表现为右室肥厚。目前测定右室壁厚度最好的放射学方法是EKG触发的磁共振检查，与超声心动图相当，它能在任何情况下，不受检查条件及有限的超声检查范围限制，可以测定舒张末期右室游离壁的厚度。当右室压力升高时(>70mmHg)室壁厚度常明显增加。从病理生理学考虑，通过MRT检查得到的右室舒张末期室壁厚度与肺动脉压力也叫后负荷也有关系(r=0.83)。
, 百拇医药
通过对心动周期10～12期的分析，MRT通过测定右房及右室容积可以精确地描述整个心动周期。依靠计算机算出收缩和舒张期容积，进一步可算出射血分数和心输出量的下降幅度。在一项比较中发现，MRT检查与放射性核素显像测定的射血分数有良好的相关性(r=0.86)。费用较贵和拥有量少也部分限制了它的应用，因此至今它还没有成为一种常规的诊断手段。
放射性核素心室显像检查
测定右室容积和射血分数可采用门控首过(Gated-First-Pass，GFP)和门控血池(Gated-Blood-Pool，GBP)两种方法进行。GFP基于第一通道原理，从肱静脉注入放射性物质锝，首先经过右房，然后右室，再进入肺血管床。通过闪烁计数确定一个心动周期中右房及右室的放射性密度。通过测定收缩末期和舒张末期计数率确定射血分数。Key等发现与热稀释法相比，两者之间有显著的相关性(r=0.9)，说明了这种方法的价值。
判断右室功能的第二种方法是GBP检查。它基于放射性物质同时分布于所有血管床的原理。这种方法的优点是，不象GFP仅靠一次心动周期计算出射血分数，而是采用统计学平均值。缺点是费时较长。与热稀释法相比，对RUEF的测定也有很好的相关性。
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由于电离射线等的使用，使这两种方法在日常临床工作中受到局限。优点是它们创伤性小、同时配合运动试验能检测隐性右心功能不全。
心导管检查
通过导管有创测定肺动脉压是诊断肺心病的金标准。除开肺动脉压力外，同时还能测定右房、右室压力。由于肺毛细血管楔压与左房充盈压一致，因此它可作为反映左室功能的标志，对毛细血管前、肺实质和由于原发性心脏病所致的毛细血管后压力增高有鉴别作用。应该注意的是，肺动脉压力受多种因素影响，血管内压力起主要作用，但肺泡内压也有影响，尤其是COPD患者由于气道慢性阻塞使肺泡内压时对肺动脉压影响更大。
根据有创测定的肺动脉压力高低，肺动脉高压可分为隐性(运动时增高)和显性(静息时肺动脉压力即升高)，表3详述了有关判断标准。在行漂浮导管检查时用测力计进行负荷试验临床上并没有禁忌证。有一次检查了151例慢性阻塞性肺病和肺气肿患者，约20%有显性肺动脉高压，但超过60%发现有隐性肺动脉高压。这充分说明了负荷试验的重要性，至少在目前还没有一个同样有效的替代方法，虽然通过药物应激超声心动图检查在半创诊断方面初步取得了令人鼓舞的结果。
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在显性肺动脉高压时应行可逆试验，包括使用氧气，或吸入一氧化氮或前列环素等降压药，尤其当需要确定有效治疗药物时。
表3 肺动脉高压症的分型 肺动脉高压
隐性
静息时
PAMP<20 mmHg
负荷时(50W)
PAMP<28 mmHg
显性
静息时
PAMP>20 mmHg
右心功能不全
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隐性
静息时
RA<8 mmHg
负荷时
RA>9 mmHg
显性
静息时
RA>9 mmHg
注：PAMP为肺动脉平均压；RA为右房压。
此外，还可采用热稀释法测定心输出量和右室射血分数，后者与肺动脉压力的高低和肺血管阻力有关。通过测定右房右室的压力可以判断右室功能。
据许多作者观察，右心造影同样有效。由于右室构造复杂，借助于昂贵的数学模型定量分析右室射血分数，结果也缺少精确性。随着肺心病的发展，右室形态发生变化，这个问题更加严重。
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重要的是，右室功能不单单是由右室射血分数决定的，而是心肌收缩性能、心脏张力(前负荷)和肺血管阻力即肺动脉压力(后负荷)决定的。右心导管检查时可以得到上述全部结果。
虽然导管检查是一个有创检查，但其并发症低于1%。
肺血管造影术
肺血管造影术在诊断肺动脉高压时通常无明显意义。它主要用于鉴别原发性肺动脉高压和血栓栓塞性肺动脉高压，前者表现为中央肺动脉干扩张而周围血管收缩及小动脉(<1mm)阻塞，后者表现为节段性血管阻塞，其支配的肺组织缺血。
结 语
在怀疑肺动脉高压时可采用如图1所示的诊断流程。开始先采用心电图和胸片检查，在大多情况下它们对诊断确有指导意义。
超声心动图检查是一种有效、最重要的无创筛选检查，它可检查右室功能、右室大小和肺动脉压力。采用持续式(CW)或脉冲式(PW)多普勒检查的敏感性和特异性高达90%，并且可以重复进行。
进一步的检查方法是MRT检查，它可以检测右室有无肥厚和右室心肌的形态学改变。CT检查由于其参考值波动大，使其在肺动脉高压或肺心病的诊断中意义较小。
其后是放射性核素检查，与直接右心导管测定的射血分数相关性好，但由于其具有放射性，不能随意重复。
诊断肺心病和肺动脉高压的金标准是右心导管检查。和热稀释法一样，右心造影检查可以有效地测定心输出量和射血分数。通过肺动脉导管不但可以准确地测定肺动脉压力高低，还能进行分度，如正常肺动脉压、隐性和显性肺动脉高压。
肺动脉高压诊断明确后，还要进一步明确其基础疾病。, 百拇医药
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000216Diagnostik des chronischen Cor pulmonale
Ch.Perings，St.Steiner，St.M.Perings
由于肺功能或肺结构的损害导致右心室肥厚和/或扩张的疾病称为慢性肺源性心脏病(简称慢性肺心病)。与小循环原发性阻力升高一样，可以形成肺动脉高压，从而引起右室功能失调。所以慢性肺心病是一种继发性心脏病，主要表现为在慢性疾病过程中右室压力增高，而左室及体循环血压不受影响。
应注意的是，各种原因的左心功能不全都可增加右心负荷，如缺血性心脏病或非缺血性心脏病如心瓣膜病，虽然它们都可引起肺动脉高压，但它们不是慢性肺心病。
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病 史
由于肺心病诊断早晚对其预后影响非常大，因此早期发现及诊断特别重要。一个主要问题是随着病程进展而出现的临床表现常常与肺部基础疾病症状重叠，所以对于不同的基础疾病，平均需症状出现后2～5年才明确诊断。
通常相对较早出现的症状有疲乏和活动后气促。随着肺部病变的进展和/或低氧血症的加重，呼吸功能不全会越来越重，甚至静息时即感气促。与此同时，部分病人出现胸闷不适，几乎与心绞痛不能鉴别。胸痛可以发生在胸骨后或胸骨旁，与心肌相对缺血、心肌灌注减少有关(所谓的Jarisch-Betzold反射)。右室肥厚使血液贮备减少及血中氧含量下降可以加重这种缺血及相应的症状。此外，许多病人有心悸，多数为室上性心律失常所致。偶尔会出现晕厥前症状及晕厥，一般为劳累后出现，与肺动脉高压加剧、呼吸功能不全及活动后心输出量不能相应增加等致外周低氧血症加重有关。对于原因不明的意识丧失鉴别诊断时还应想到心律失常。
, 百拇医药 体格检查
仔细的体格检查有助于肺动脉高压、肺心病的诊断。属于右心负荷加重的典型体征有紫绀、35°仰卧位时持续的颈静脉怒张、肝颈回流征阳性及肝肿大等。右心功能不全进一步加重可出现肢端浮肿、腹水和全身水肿。
听诊时在第二心音增强，多伴有短促及固定的第二心音分裂。出现肺动脉瓣关闭不全时可闻及Grahan-Steel杂音。偶尔可闻及第三心音，即所谓的Carvallo征。三尖瓣关闭不全时在三尖瓣区可闻及全收缩期杂音，吸气时增强。
此外，体检还可以发现原发性疾病的典型体征，如系统性脉管炎和胶原性疾病的毛细血管扩张和硬皮症，导致肺泡低通气的神经骨骼疾病如脊柱后侧凸的肌肉营养不良或过度肥胖等。
肺功能检查
肺功能检查主要用来鉴别肺部原发疾病，如肺流量计和体容积描记仪对阻塞性和限制性肺通气功能障碍有鉴别作用，但不能发现肺动脉高压。CO弥散量的测定也是如此。
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肺动脉高压及肺心病患者肺的气体交换改变常较明显。大多有低氧血症，与其原发疾病有关。先出现轻至中度有氧分压下降，可持续较长时间，只有当病情恶化时氧分压才急剧下降。不管什么样的原发病，当PaO2<60mmHg会出现有临床意义的缺氧性血管收缩，加重肺动脉高压。当持续高二氧化碳血症如PaCO2>44 mmHg时也会出现同样的结果，如呼吸泵衰竭时。熟悉上述诊断知识有助于对治疗尤其是长期氧疗的理解。
心电图
随着右室肥厚的加重，EKG开始有一定价值。总的看来，EKG检查特异性高而敏感性低。肺动脉平均压在40 mmHg以上时仍有50%的心电图在正常范围。当右心负荷进一步加重时，75%的EKG有阳性发现。有作者报道EKG的特异性在90%～100%之间。最常见的EKG改变有：SⅠ～QⅢ或电轴右偏，肺性P波(Ⅱ或Ⅲ导联的P波波幅>0.25mV)，V1～V3导联的T波倒置，完全或不完全性右束支传导阻滞。右室肥厚的Sokolow-Lyon指数(V1/2导联R波+V5/6导联S波>1.05mV)和如直到V6导联仍有明显的S波RS转换延迟提示右室肥厚。增加附加导联或结合肺功能检查也许更能增加EKG检查的说服力。 有作者发现，在25例常规EKG检查正常的COPD患者中，有6例右心导联(V1r～V6r及V7)EKG检查异常。另一位作者发现，修正了的Sokolow-Lyon指数(V3r导联的R波+V6导联的S波)结合氧分压与有创测定的肺动脉压力呈正相关(r=0.8)。
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应该想到的是，COPD患者由于膈下移和肺气肿使心脏在胸腔的位置发生改变，心尖向背部旋转，从而右心贴近胸壁，出现EKG的变化，此时不一定有右室肥厚。合并存在有冠状动脉性心脏病或左心肥厚也会影响心电图检查的结果。
胸部X线检查
怀疑肺动脉高压和肺心病时胸片对肺和心可提供重要的诊断线索。它不仅有助于判断右房、右室和中央肺动脉大小，同时对原发性心脏病有鉴别作用。为了鉴别肺门淋巴结病与肺动脉高压时扩张的中央肺动脉的搏动，有时必须进行胸透检查。右肺动脉的下段宽度(正常时<16mm)与肺动脉压力具良好的相关性。
如果以肺动脉下段直径超过20mm作为判断标准，那么这项检查的敏感性为68%～95%，特异性为65%～88%，虽然此时还缺乏其它提示重度肺动脉高压的X线指标。X线检查诊断肺心病的标准及分期见表1。此外，胸片检查还能提示肺部的原发病，比方说肺实质性疾病如肺气肿或胸廓畸形如脊柱后侧凸等。
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超声心动图检查
超声心动图检查是一种无创的方法，可以观测右室大小，判断肺动脉压力高低。二维或多普勒超声检查原则上可判断右室肥厚、扩张、收缩性能及肺动脉压力等。这项检查的最主要缺点是，至少对许多阻塞性肺病患者来说是如此，用标准方法检查时超声探测范围受限。如肺气肿时由于肺的干扰使回声窗变小。因此，这影响了超声检查，据有作者报道，仅65%～80%检查可以得到有价值的资料。
经剑突下探查或采用经食道技术可克服这些问题。超声心动图检查现在已得到很快的发展，与其它的影像学方法相比，其价格便宜、能随时重复、病人易耐受，因此它已成为一种常规诊断手段。
表1 肺动脉高压的X线表现分期 第1期
正常心脏大小
中央肺动脉增宽
, 百拇医药
肺动脉段突出
肺门截断征
第2期
由于右室流出道使胸骨后腔狭窄
右房增大
第3期
右室扩大致右室边缘可见
由于左室移位使心后腔狭窄
第4期
由于右房使心脏右侧增宽
右侧胸腔积液
腔静脉阻塞增宽
, 百拇医药
肝淤血或腹水致右侧膈肌上抬
通过测定右室游离壁的厚度(其正常值为0.5±0.05cm)，可以确定有无右室肥厚。与心肌活检相比，M超检查右室肥厚的敏感性为93%，特异性为95%。对于右室扩张它也有同样好的相关性。超声心动图检查时右室肥厚或扩张并不是唯一的形态或功能改变，表2整理了有关进一步的检查指标。表2 肺动脉高压的超声心动图表现 二维超声检查
腔静脉及肝静脉扩张
收缩期室间隔运动幅度下降
反常室间隔运动
右室肥厚及扩张
肺动脉增宽
M型超声检查
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A波平坦或消失
EF斜坡降低
RV射血时间缩短
收缩中期部分瓣膜关闭
多普勒检查
三尖瓣关闭不全时测定
肺动脉压力(CW)
肺动脉瓣区加速时间缩短(PW)
肺动脉瓣关闭不全的证据
肺动脉压的测定可采用多普勒超声心动图检查，有三尖瓣关闭不全时通过持续多普勒(持续波)或通过脉冲式多普勒(脉冲波)测定肺动脉瓣区血流加速时间来判断。
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脉冲式多普勒检查 在越来越多的研究中很多作者证明脉冲多普勒检查(PW-Doppler)的加速时间与有创测定的肺动脉压力值有良好的相关性。该检查可以发现在肺动脉高压时由于肺动脉压力升高使右室射血时间缩短，从射血开始到最大血流速度这段时间内在肺血流窗内最大血流速度提前到收缩期内的前1/3内。这项检查与有创测定的肺动脉压力有良好的相关性，相关系数r从0.82～0.9。如以收缩期肺动脉压>30mmHg或肺动脉平均压升高>20mmHg作为标准，其诊断肺动脉高压的特异性和敏感性分别为71%～91%及75%～94%。
持续多普勒检查 如存在三尖瓣关闭不全时持续多普勒检查(CW-Doppler)可以无创但又相当准确地测定右室压力情况。这是Bernoulli定律——描述流体的压力与速度之间的关系——的具体运用。v.Bibra等报道，超声心动图检查对91%的显著肺动脉高压病人(肺动脉压力>40mmHg)和55%中度肺动脉高压病人(肺动脉压力介于25～39mmHg)可得到有价值的结果。Lei的资料也证实了这点，与有创测定的压力相比，对于中度肺动脉高压的敏感性和特异性分别为77%和89%。另外有作者发现两者之间相关系数为0.95，支持上述结果。
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在这已述的良好的相关性，超声心动图检查尤其适用于临床右心负荷增加时的检查。经食道超声检查与经胸壁超声检查相比，只有在少数情况下才有其优点，因此只有在特殊情况下才使用。
电子计算机体层扫描(CT)和磁共振(MRT)检查
CT可以对主要肺动脉无干扰地进行描述。由于其给予的正常值太宽，加上病人是否合作(吸气状态)也有部分影响，使这种方法的诊断价值受到限制。相应地，CT形态学检查结果与有创测定的肺动脉压力之间的相关性也波动较大(r从0.43～0.83)，也影响了对慢性肺动脉高压症定量测定。由于增强的螺旋CT能判断急性肺栓塞和测定右室容积，所以螺旋CT也基本上能显示右室扩张程度，同时能粗略测定室壁厚度。除了功能受限外，肺心病时主要表现为右室肥厚。目前测定右室壁厚度最好的放射学方法是EKG触发的磁共振检查，与超声心动图相当，它能在任何情况下，不受检查条件及有限的超声检查范围限制，可以测定舒张末期右室游离壁的厚度。当右室压力升高时(>70mmHg)室壁厚度常明显增加。从病理生理学考虑，通过MRT检查得到的右室舒张末期室壁厚度与肺动脉压力也叫后负荷也有关系(r=0.83)。
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通过对心动周期10～12期的分析，MRT通过测定右房及右室容积可以精确地描述整个心动周期。依靠计算机算出收缩和舒张期容积，进一步可算出射血分数和心输出量的下降幅度。在一项比较中发现，MRT检查与放射性核素显像测定的射血分数有良好的相关性(r=0.86)。费用较贵和拥有量少也部分限制了它的应用，因此至今它还没有成为一种常规的诊断手段。
放射性核素心室显像检查
测定右室容积和射血分数可采用门控首过(Gated-First-Pass，GFP)和门控血池(Gated-Blood-Pool，GBP)两种方法进行。GFP基于第一通道原理，从肱静脉注入放射性物质锝，首先经过右房，然后右室，再进入肺血管床。通过闪烁计数确定一个心动周期中右房及右室的放射性密度。通过测定收缩末期和舒张末期计数率确定射血分数。Key等发现与热稀释法相比，两者之间有显著的相关性(r=0.9)，说明了这种方法的价值。
判断右室功能的第二种方法是GBP检查。它基于放射性物质同时分布于所有血管床的原理。这种方法的优点是，不象GFP仅靠一次心动周期计算出射血分数，而是采用统计学平均值。缺点是费时较长。与热稀释法相比，对RUEF的测定也有很好的相关性。
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由于电离射线等的使用，使这两种方法在日常临床工作中受到局限。优点是它们创伤性小、同时配合运动试验能检测隐性右心功能不全。
心导管检查
通过导管有创测定肺动脉压是诊断肺心病的金标准。除开肺动脉压力外，同时还能测定右房、右室压力。由于肺毛细血管楔压与左房充盈压一致，因此它可作为反映左室功能的标志，对毛细血管前、肺实质和由于原发性心脏病所致的毛细血管后压力增高有鉴别作用。应该注意的是，肺动脉压力受多种因素影响，血管内压力起主要作用，但肺泡内压也有影响，尤其是COPD患者由于气道慢性阻塞使肺泡内压时对肺动脉压影响更大。
根据有创测定的肺动脉压力高低，肺动脉高压可分为隐性(运动时增高)和显性(静息时肺动脉压力即升高)，表3详述了有关判断标准。在行漂浮导管检查时用测力计进行负荷试验临床上并没有禁忌证。有一次检查了151例慢性阻塞性肺病和肺气肿患者，约20%有显性肺动脉高压，但超过60%发现有隐性肺动脉高压。这充分说明了负荷试验的重要性，至少在目前还没有一个同样有效的替代方法，虽然通过药物应激超声心动图检查在半创诊断方面初步取得了令人鼓舞的结果。
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在显性肺动脉高压时应行可逆试验，包括使用氧气，或吸入一氧化氮或前列环素等降压药，尤其当需要确定有效治疗药物时。
表3 肺动脉高压症的分型 肺动脉高压
隐性
静息时
PAMP<20 mmHg
负荷时(50W)
PAMP<28 mmHg
显性
静息时
PAMP>20 mmHg
右心功能不全
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隐性
静息时
RA<8 mmHg
负荷时
RA>9 mmHg
显性
静息时
RA>9 mmHg
注：PAMP为肺动脉平均压；RA为右房压。
此外，还可采用热稀释法测定心输出量和右室射血分数，后者与肺动脉压力的高低和肺血管阻力有关。通过测定右房右室的压力可以判断右室功能。
据许多作者观察，右心造影同样有效。由于右室构造复杂，借助于昂贵的数学模型定量分析右室射血分数，结果也缺少精确性。随着肺心病的发展，右室形态发生变化，这个问题更加严重。
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重要的是，右室功能不单单是由右室射血分数决定的，而是心肌收缩性能、心脏张力(前负荷)和肺血管阻力即肺动脉压力(后负荷)决定的。右心导管检查时可以得到上述全部结果。
虽然导管检查是一个有创检查，但其并发症低于1%。
肺血管造影术
肺血管造影术在诊断肺动脉高压时通常无明显意义。它主要用于鉴别原发性肺动脉高压和血栓栓塞性肺动脉高压，前者表现为中央肺动脉干扩张而周围血管收缩及小动脉(<1mm)阻塞，后者表现为节段性血管阻塞，其支配的肺组织缺血。
结 语
在怀疑肺动脉高压时可采用如图1所示的诊断流程。开始先采用心电图和胸片检查，在大多情况下它们对诊断确有指导意义。
超声心动图检查是一种有效、最重要的无创筛选检查，它可检查右室功能、右室大小和肺动脉压力。采用持续式(CW)或脉冲式(PW)多普勒检查的敏感性和特异性高达90%，并且可以重复进行。
进一步的检查方法是MRT检查，它可以检测右室有无肥厚和右室心肌的形态学改变。CT检查由于其参考值波动大，使其在肺动脉高压或肺心病的诊断中意义较小。
其后是放射性核素检查，与直接右心导管测定的射血分数相关性好，但由于其具有放射性，不能随意重复。
诊断肺心病和肺动脉高压的金标准是右心导管检查。和热稀释法一样，右心造影检查可以有效地测定心输出量和射血分数。通过肺动脉导管不但可以准确地测定肺动脉压力高低，还能进行分度，如正常肺动脉压、隐性和显性肺动脉高压。
肺动脉高压诊断明确后，还要进一步明确其基础疾病。, 百拇医药