压力感受器功能的研究
作者：卢青(译) 王琳(校)
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000112Untersuchung der Barorezeptorenfunktion
Stefan H.Hohnloser
(Medizinische Klinik IV Kardiologie/Nephrologie Johann Wolfgang
GoetheUniversität Theodor-Stern-Kai7 60590 Frankfurt)
压力反射在血液循环调节中占重要地位。可根据血压波动引起的窦房结频率的改变对压力反射敏感性(BRS)进行定量分析。BRS主要反映迷走反射活性的大小。鉴于心性猝死与自主神经系统的关系，BRS测定有助于评价自主神经张力，因此BRS用评价心脏患者猝死的危险性。
, 百拇医药
血压发生变化时，压力感受器通过植物神经介导窦性心率改变，称之为压力反射，人们籍此来检查迷走神经活性，用来识别那些如心肌梗死后心性猝死高度危险的病人。
生理和病理生理
压力反射系统是心血管系统调节的重要部分，尤其是迷走神经和交感神经对心脏、血管的影响。本文不可能对此调节系统复杂的生理机制加以详细描述。压力感受器主要存在于颈动脉窦和主动脉弓，当压力较高时刺激压力感受器，增加副交感张力、降低交感张力，而导致心率、心指数的降低和血管扩张，最终使血压下降到正常范围。这种调整径路的有效性，即压力反射敏感性，可通过心率变化来了解。尽管植物神经系统的两种成分均影响心率，但压力反射敏感性主要反映副交感神经的反射能力。
近15至20年来，人们已经证实了心性猝死与自主神经系统的关系。在病理条件下压力反射对心率的影响有特殊意义，因为这与室速和心性猝死危险性的增高相联系。一系列的实验研究表明，心肌梗死后压力反射发生了变化。心肌梗死所引起的迷走神经反射活性的降低与致死性室速有很密切的关系。实验研究结果接近于临床结果，即压力反射敏感性有助于评价心肌梗死后猝死的危险性。
, 百拇医药
方法和参考值
在临床上，根据压力反射对窦房结频率影响来测量压力反射敏感性。目前已有数种测量方法，最常用的是由Smyth等测定压力反射敏感性的方法。静脉注射苯福林使收缩压增加20～30mmHg；同时连续记录血压和心率的改变，采用回归分析，即从回归直线的斜率上对压力反射敏感性进行定量。计量单位为ms(RR间期的增加)/mmHg(收缩压的升高)。目前在临床上已可以采用非侵入性的方法测量压力反射敏感性。
心脏健康的受试者压力反射敏感性正常值在13～18ms/mmHg。心肌梗死后幸存者中大部分人压力反射敏感性平均值是7～9ms/mmHg，3ms/mmHg以下被认为是显著降低。
压力反射敏感性的意义
La Rovere等1988年首次报道了心肌梗死后压力反射敏感性。78例心肌梗死后患者的压力反射敏感性为7.8±4.9ms/mmHg。在2年随访斯间7例死于心血管病，其中4例为心性猝死。死者的压其力反射敏感性明显低于幸存者(2.4±1.5ms/Hg∶8.2±4.8ms/mmHg)。这个研究很快被其他学者所证实。近来又发现心肌梗死合并严重心律失常者的压力反射敏感性(1.73±1.49ms/mmHg)比无心律失常者(7.8±4.5ms/mmHg)低。与传统的危险参数如左室功能、室性期外收缩或心室晚电位相比，压力反射敏感性降低(定义值为≤3ms/mmHg)的危险性最高，并优于其他参数。
, 百拇医药
Farrell等提出压力反射敏感性的降低是心肌电不稳定的标志。为此他们对68例心肌梗死后患者进行了侵入性心电生理检查。比较诱发持续性室速及室颤和未诱发出心律失常病人的压力反射敏感性(7.8±4.5ms/mmHg；1.85±1.5ms/mmHg)，8例可诱发持续性单形性室速者中，有7例的压力反射敏感性≤3ms/mmHg。其敏感性为88%，特异性为93%。
作者的一项研究也表明，心肌梗死后压力反射敏感性降低者发生心律失常并发症的可能性增加。将14例入院前有心脏骤停史(心肌梗死后平均43个月出现)的心肌梗死患者与另外14例无心脏骤停史的心肌梗死后患者进行比较，两组间年龄、性别、左室功能及用药均无差别。两组的心率变异性也无差别。入院前心脏骤停的幸存者的压力反射敏感性比无心脏骤停者低(9.17±5.74ms/mmHg；1.75±1.63ms/mmHg)。结果表明，反映迷走神经反射活性的压力反射敏感性是衡量致死性心律失常危险性的重要标志。
在上述研究基础上，90年代初开始了第一个前瞻性的研究，目的是评价各种心自主神经张力标志的临床价值(心率变异性和压力反射敏感性)，即ATRAMI-研究(心肌梗死后自主神经张力和反射)。该研究收入了1254例心肌梗死者，测定心肌梗死后28d内出院时的心率变异性及压力反射敏感性。在平均21个月的随访期间，49例达到第一个研究终点(心性死亡和非致死性心脏骤停)。在多因素分析中，心率变异性降低(连续RR间期标准差[SDNN]<70ms)和压力反射敏感性下降(<3ms/mmHg)均作为独立的预测心源性死亡率的参数(相对危险度[RR]3.2；对于SDNN95%可信区间[KI]为1.42～7.36和RR2.8；对于BRS95%可信区间1.24～6.86)。若两种参数同时异常时危险性进一步增加，2年死亡率为17%，而两种参数均为阴性时仅2%的死亡率。这两种心自主神经张力指标与其他参数联合使用(如左室功能)有待进一步研究。左室射血分数低于35%，压力反射敏感性<3.0ms/mmHg的病人危险度最高。到第一终点的危险度升高了8.7倍(95%KI4.3～17.6)。
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临床价值
基于前述的研究结果可以得出，心自主神经张力状态适合于预测特别是心肌梗死后心律失常并发症和心性猝死(心律失常所致)的危险性。但是左室功能仍然是预测心肌梗死后患者总死亡率危险性最好的参数。鉴于心性猝死极其复杂的病理生理，某一个预测危险性的参数不可能在临床上准确地预测心性猝死。因此各种危险参数的联合使用显得十分必要。前述研究结果，特别是ATRAMI-研究，及其他研究均提示，左室收缩功能结合自主神经张力测定有助于预测猝死的危险性。压力反射敏感性降低和左室功能减退具有最好的预测价值，对于心肌梗死后的高危病人采取预防性干预(药物或器械，如借助可植入性除颤器)以达到预防心性猝死的目的。
Deutsches rzteblatt 96,1999,25∶C-1233-1236, 百拇医药
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000112Untersuchung der Barorezeptorenfunktion
Stefan H.Hohnloser
(Medizinische Klinik IV Kardiologie/Nephrologie Johann Wolfgang
GoetheUniversität Theodor-Stern-Kai7 60590 Frankfurt)
压力反射在血液循环调节中占重要地位。可根据血压波动引起的窦房结频率的改变对压力反射敏感性(BRS)进行定量分析。BRS主要反映迷走反射活性的大小。鉴于心性猝死与自主神经系统的关系，BRS测定有助于评价自主神经张力，因此BRS用评价心脏患者猝死的危险性。
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血压发生变化时，压力感受器通过植物神经介导窦性心率改变，称之为压力反射，人们籍此来检查迷走神经活性，用来识别那些如心肌梗死后心性猝死高度危险的病人。
生理和病理生理
压力反射系统是心血管系统调节的重要部分，尤其是迷走神经和交感神经对心脏、血管的影响。本文不可能对此调节系统复杂的生理机制加以详细描述。压力感受器主要存在于颈动脉窦和主动脉弓，当压力较高时刺激压力感受器，增加副交感张力、降低交感张力，而导致心率、心指数的降低和血管扩张，最终使血压下降到正常范围。这种调整径路的有效性，即压力反射敏感性，可通过心率变化来了解。尽管植物神经系统的两种成分均影响心率，但压力反射敏感性主要反映副交感神经的反射能力。
近15至20年来，人们已经证实了心性猝死与自主神经系统的关系。在病理条件下压力反射对心率的影响有特殊意义，因为这与室速和心性猝死危险性的增高相联系。一系列的实验研究表明，心肌梗死后压力反射发生了变化。心肌梗死所引起的迷走神经反射活性的降低与致死性室速有很密切的关系。实验研究结果接近于临床结果，即压力反射敏感性有助于评价心肌梗死后猝死的危险性。
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方法和参考值
在临床上，根据压力反射对窦房结频率影响来测量压力反射敏感性。目前已有数种测量方法，最常用的是由Smyth等测定压力反射敏感性的方法。静脉注射苯福林使收缩压增加20～30mmHg；同时连续记录血压和心率的改变，采用回归分析，即从回归直线的斜率上对压力反射敏感性进行定量。计量单位为ms(RR间期的增加)/mmHg(收缩压的升高)。目前在临床上已可以采用非侵入性的方法测量压力反射敏感性。
心脏健康的受试者压力反射敏感性正常值在13～18ms/mmHg。心肌梗死后幸存者中大部分人压力反射敏感性平均值是7～9ms/mmHg，3ms/mmHg以下被认为是显著降低。
压力反射敏感性的意义
La Rovere等1988年首次报道了心肌梗死后压力反射敏感性。78例心肌梗死后患者的压力反射敏感性为7.8±4.9ms/mmHg。在2年随访斯间7例死于心血管病，其中4例为心性猝死。死者的压其力反射敏感性明显低于幸存者(2.4±1.5ms/Hg∶8.2±4.8ms/mmHg)。这个研究很快被其他学者所证实。近来又发现心肌梗死合并严重心律失常者的压力反射敏感性(1.73±1.49ms/mmHg)比无心律失常者(7.8±4.5ms/mmHg)低。与传统的危险参数如左室功能、室性期外收缩或心室晚电位相比，压力反射敏感性降低(定义值为≤3ms/mmHg)的危险性最高，并优于其他参数。
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Farrell等提出压力反射敏感性的降低是心肌电不稳定的标志。为此他们对68例心肌梗死后患者进行了侵入性心电生理检查。比较诱发持续性室速及室颤和未诱发出心律失常病人的压力反射敏感性(7.8±4.5ms/mmHg；1.85±1.5ms/mmHg)，8例可诱发持续性单形性室速者中，有7例的压力反射敏感性≤3ms/mmHg。其敏感性为88%，特异性为93%。
作者的一项研究也表明，心肌梗死后压力反射敏感性降低者发生心律失常并发症的可能性增加。将14例入院前有心脏骤停史(心肌梗死后平均43个月出现)的心肌梗死患者与另外14例无心脏骤停史的心肌梗死后患者进行比较，两组间年龄、性别、左室功能及用药均无差别。两组的心率变异性也无差别。入院前心脏骤停的幸存者的压力反射敏感性比无心脏骤停者低(9.17±5.74ms/mmHg；1.75±1.63ms/mmHg)。结果表明，反映迷走神经反射活性的压力反射敏感性是衡量致死性心律失常危险性的重要标志。
在上述研究基础上，90年代初开始了第一个前瞻性的研究，目的是评价各种心自主神经张力标志的临床价值(心率变异性和压力反射敏感性)，即ATRAMI-研究(心肌梗死后自主神经张力和反射)。该研究收入了1254例心肌梗死者，测定心肌梗死后28d内出院时的心率变异性及压力反射敏感性。在平均21个月的随访期间，49例达到第一个研究终点(心性死亡和非致死性心脏骤停)。在多因素分析中，心率变异性降低(连续RR间期标准差[SDNN]<70ms)和压力反射敏感性下降(<3ms/mmHg)均作为独立的预测心源性死亡率的参数(相对危险度[RR]3.2；对于SDNN95%可信区间[KI]为1.42～7.36和RR2.8；对于BRS95%可信区间1.24～6.86)。若两种参数同时异常时危险性进一步增加，2年死亡率为17%，而两种参数均为阴性时仅2%的死亡率。这两种心自主神经张力指标与其他参数联合使用(如左室功能)有待进一步研究。左室射血分数低于35%，压力反射敏感性<3.0ms/mmHg的病人危险度最高。到第一终点的危险度升高了8.7倍(95%KI4.3～17.6)。
, 百拇医药
临床价值
基于前述的研究结果可以得出，心自主神经张力状态适合于预测特别是心肌梗死后心律失常并发症和心性猝死(心律失常所致)的危险性。但是左室功能仍然是预测心肌梗死后患者总死亡率危险性最好的参数。鉴于心性猝死极其复杂的病理生理，某一个预测危险性的参数不可能在临床上准确地预测心性猝死。因此各种危险参数的联合使用显得十分必要。前述研究结果，特别是ATRAMI-研究，及其他研究均提示，左室收缩功能结合自主神经张力测定有助于预测猝死的危险性。压力反射敏感性降低和左室功能减退具有最好的预测价值，对于心肌梗死后的高危病人采取预防性干预(药物或器械，如借助可植入性除颤器)以达到预防心性猝死的目的。
Deutsches rzteblatt 96,1999,25∶C-1233-1236, 百拇医药